Asamblea de la Junta Directiva de la CONASAM Respecto del Proyecto de Ley de Salud Mental: Proyecto de Ley IDEHPUCP
Este documento se basa sobre la exposición de la Secretaría de Etica, Investigación y Disciplina de la CONASAM, a la Junta Directiva, e integra todas las observaciones verbales y escritas de los participantes, familiares y profesionales. Ha sido leído en una segunda asamblea, contando con la aprobación de todos los participantes. Su objetivo es contribuir a que la Propuesta Alternativa de Proyecto de Ley de Salud Mental de IDEHPUCP sea enriquecida, con las inquietudes de los familiares, y las evidencias actuales sobre la materia, con la finalidad de afirmar los derechos humanos de los pacientes y sus familiares.
1. El Documento Recibido Propuesta Proyecto de Ley de Salud Mental de IDEHPUCP comprende una Ayuda Memoria (Antecedentes, Actores Involucrados, Lineamientos), un índice del Proyecto, la exposición de motivos, el cuerpo del Proyecto de Ley. Sigue una tabla resumen.
2. DE LOS ANTECEDENTES, Y GENERALIDADES.
En los antecedentes se señala que el Proyecto de Ley de Salud mental del Congreso carecía de un enfoque integral de salud mental. Y que era necesario apostar por una nueva propuesta de Ley;
“…inclusiva, general y con una visión de la salud mental mas amplia, que integre el enfoque de atención clínica así como la perspectiva de salud mental comunitaria. Al mismoi tiempo que ponga de relieve la situación que han vivido las víctimas del conflicto armado interno así como las víctimas de catátrofes y desastres naturales. De igual modo se propone especial atención a los grupos vulnerables como mujeres, niños y/o personas con discapacidad.”
Por tanto la propuesta alternativa de la IDEHPUCP debía tener las siguientes características:
- Inclusividad
- Concepto integral de salud mental.
- Enfoque Clínico
- Perspectiva de salud mental comunitaria
- Relevancia de las víctimas del conflicto armado
- Especial atención de grupos vulnerables
Este Proyecto es un gran y significativo avance a favor de los derechos de los enfermos mentales, de sus familiares, y de las personas, familias, grupos y comunidades, y minorías culturales que afrontan problemas de salud mental, puesto que el Proyecto presentado por el Congreso se limitaba a proponer una Reforma del Manicomio, aislada del contexto social y de la emergencia de nuevos problemas psico-socio-políticos de urgente atención. El Proyecto Alternativo IDEHPUCP Incorpora importantes aspectos epidemiológicos de los problemas de la salud mental, que son una realidades en el Perú actual, y que requieren una urgente atención.
Se trata en el “Capítulo V. La salud mental de los grupos en especial riesgo” que comprende los factores de inclusión social, población en riesgo generada por los conflictos armados, las secuelas de los conflictos armados, y la judalización y la salud mental. Excelente, esto ha sido soslayado por la práctica oficial y debe además todos los problemas derivados de la violencia en general, de los siniestros sociales, de los desastres naturales y otros.
En el Capítulo IV. Considera las intervenciones en salud mental para personas con padecimientos mentales destaca importantes aspectos de litigio y contenciosos en la actualidad, como son los criterios de evaluación de un padecimiento mental, el consentimiento informado, el tratamiento involuntario, el tratamiento de emergencia, de las condiciones de los servicios en salud mental, del nombramiento de tutor o curador, personas con padecimiento mental en situación de abandono familiar, administración de medicamentos, aplicación de electro convulsivos, tratamientos experimentales, tratamientos irreversibles, del internamiento de las personas con padecimiento mental, y del internamente judicial. Aquí aúnse sesga el Proyecto hacia las limitaciones del manicomio peruano, se norma los criterios que a juicio de los proponentes harían mas humanitario el manicomio. Sin embargo la Ley no debe limitarse a eso, como se limita el Proyecto del Congreso. No solo debe hacer más humanitario el manicomio. Sino revolucionario. La Ley, como veremos líneas abajo debe eliminar el manicomio, y reemplazarlo por hospitales psiquiátricos altamente especializados y de referencia regional y nacional. La cuestión central de la Ley en este aspecto no puede limitarse a la humanización del manicomio, no puede limitarse a hacerlo mas humano, mas acorde a los derechos humanos: Eso es imposible, los manicomios en la experiencia mundial no han podido humanizarse, han desaparecido y han sido reemplazados, sino recordemos la experienia de Pinel en el Hospital Salpetiere en el contexto del iluminismo de la Revolución francesa y la afirmación de los derechos humanos (Pinel no dijo hay que reformar el manicomio, Pinel lo reemplazó por un hospital mental humanitario, esa fue la primera etapa de la reforma: humanitaria, e incluso lo destrozó fisicamente. Pinel rompió, literalmente las cadenas de la restricción física y rompió las puertas de las celdas de seclusión, las destruyó. Pinel no dijo hay que mejorar el manicomio –como pretende la actual propuesta del Congreso-, simplemente lo destrozó, y lo reemplazó con un Hospital Mental humanitario, ya hace dos siglos, ¿Qué esperamos nosotros ahora doscientos años después?. ¿Queremos estar tras Pinel, en el año 2007, mas de doscientos años después?), ¿Por qué una propuesta tibiona de Ley, que intereses se esconden? La Ley debe proscribir la existencia de manicomios privados o públicos y asimismo, proscribir toda intentona de restaurar manicomios en la dimensión pública y privada. Existen en el Perú muchas instituciones privadas manicomiales. En este sentido, la Ley debe debe ser taxativa y clara, el manicomio debe de desaparecer, toda forma de atención manicomial violatoria de los derechos humanos debe ser proscrita por que no esta acorde a las evidencias de la epidemiológia, de la medicina y de las interveciones psicosocialespolíticas probadamente válidas, y por que es violatorio de los derechos humanos, y en su reemplazo la Ley debe dictar y crear hospitales de referencia nacional altamente especializados, en el contexto de una red de atención de la salud mental, para el tratamiento de las enfermedades mentales que no puedan ser atendidos en los otros componentes de la red de atención.
El Capítulo III Trata de las Intervenciones en Salud mental. Trata de los objetivos, las formas de intervención, la atención en salud mental comunitaria, la promoción de la salud mental, la prevención en salud mental, la atención clínica con abordaje comunitario, los derechos de los usuarios de las intervenciones de salud mental, la participación de laas poblaciones enlas intervenciones, el reconocimiento a las practicas sanitarias tradicionales, de los recursos humanos en las intervenciones, del presupuesto en salud mental, de la coordinación intersectorial y redes, y de la investigación en salud mental.
Y se continua en el Capítulo II De la Autoridad y responsabilidad de las políticas públicas en salud mental, y en el Capitulo I de las disposiciones generales. El capítulo III salta al Capítulo II. Y consideramos que existe un vacío lógico, formal, y contrario a las evidencias. El Capítulo III trata de las Intervenciones. Pregunta: ¿En que estructuras se van ha realizar las intervenciones? ¿Dónde? ¿En el manicomio? El Proyecto IDEHPUCP obvia un aspecto importantísimo para afrontar los problemas de enfermedad y salud mental: La restructuración del sistema de atención de la salud, y la estructuración de un sistema integrado de atención de la enfermedad y la salud mental. La atención de los problemas de salud mental y de las enfermedades mentales, no pueden ser afrontados en los manicomios actuales por mas humanizados que sean, se requiere de un sistema de una estructura de red local, distrital, regional y nacional que absuelva las demandas de la población. Y por supuesto eso requiere de financiación por parte del Estado. Por lo que en las líneas siguientes propondremos alternativas sobre la experiencia de países vecinos para complementar la propuesta de IDEHPUCP.
En el Capítulo I se trata de las Disposiciones generales. En el artículo 2 trata de las definiciones, en el tres de los principios y enfoques, y en el cuatro de los derechos a la salud mental. Líneas abajo trataremos como algunas definiciones deben homologarse en el contexto de lo que es la enfermedad mental, y los problemas psicosociopoliticos emergentes en una sociedad como la nuestra.
Consideramos que la propuesta de la IDEHPUCP es sumamente progresiva respecto a la propuesta del Congreso, y requiere algunas precisiones, para adecuarla a la epidemiología, a las evidencias científicas actuales, y a las urgentes necesidades de afirmación de los derechos humanos en el contexto nacional e internacional.
En las siguientes líneas resumimos las conclusiones de la II Asamblea de la CONASAM destacando los logros de los objetivos de la propuesta alternativa, así como algunas sugerencias que deberían incluirse para mejorarla, y conseguir un claro perfil inclusivo e integral, y que se fundamente sobre la base de las evidencias epidemiológicas nacionales e internacionales, así como en evidencias científicas nacionales e internacionales sobre el tratamiento, la rehabilitación, y la reestructuración de los sistemas de atención integral de la salud, y de su componente, la estructuración de sistemas de atención de las enfermedades psiquiátricas y los problemas de salud mental de la población.
3. DE LA AUTODETERMINACION.
En el Proyecto la Autodeterminación es propuesta del siguiente modo:
“Articulo 3, Principios y Enfoques… 3.5. Autodeterminación: Toda persona tiene derecho a decidir sobre los asuntos que afectan su vida, siempre y cuando ello no ponga en peligro su seguridad ni la de terceros. Las intervenciones en salud mental deben estar destinadas a preservar y estimular la autonomía personal, el fortalecimiento de las relaciones familiares y sociales, el desarrollo comunitario, la afirmación de su cultura y la participación ciudadana.”
Este principio se sostiene en otros articulados subsiguientes:
“Artículo 20. Derechos de los usuarios de la intervenciones en salud mental… b) A dar su consentimiento informado antes de iniciarse cualquier intervención, a menos que la persona este imposibilitada para hacerlo, en cuyo caso lo hara su representante legal… e) Las personas tienen derecho a negarse a recibir el tratamiento o a interrumpirlo. Se debe explicar a la persona atendida las consecuencias de su decisión de no recibir o interrumpir su tratamiento. La negativa recibir tratamiento exime de responsabilidad al médico y al establecimiento de salud
“Artículo 28. Consentimiento informado… aquel obtenido libremente, sin amenazas ni persuasión indebida, después de proporcionar información precisa suficiente y comprensible para la persona atendida o sus representantes legales, acerca de… El diagnóstico y los resultados de las evaluaciones practicadas… El propósito, el método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento o procedimientos propuestos… Las medidas alternativas posibles, incluso los tratamientos experimentales; y… Los efectos secundarios, riesgos y secuelas del tratamiento propuesto.•
“Artículo 29. Tratamiento involuntario... En caso se aplique un tratamiento involuntario, el medico responsable equipo de profesionales de la salud mental deberá buscar a corto plazo el consentimiento informado de la persona.
“Artículo 30. Tratamiento de Emergencia… dispondrá su internamiento sin la necesidad del consentimiento informado de la persona asistida o su representante
El principio de autodeterminación debe aplicarse uniforme y homogéneamente en todos los articulados de la propuesta de Ley. Y efectivamente esta contempla el derecho de la persona en todas las instancias de la atención integral de las enfermedades psiquiátricas y de los problemas de salud mental. Desde el derecho a acceder a la atención en cualquier instancia del sistema de servicios, pasando por la evaluación integral y personalizada con las consecuentes intervenciones curativas, y las intervenciones rehabilitatorias, así como los afrontes de la minusvalía, hasta el alta y la reinserción en su familia, comunidad y trabajo. En este sentido el Proyecto sanciona estos derechos de las personas.
3.1. EMERGENCIA, URGENCIA, CRISIS, AUTODETERMINACION, PRINCIPIOS Y DERECHOS DE LA FUNCION JURISDICCIONAL, Y DERECHO A LA ATENCION DE LA SALUD.
Es necesario mejorar la definición de Emergencia, e incorporar los conceptos de urgencia y crisis, deberes y derechos de la función jurisdiccional amparada constitucionalmente, y precisar la autodeterminación en esos contextos.
Para lo cual puede revisarse la literatura internacional del siglo pasado.
Inicialmente ya hace varios años la Emergencia comprendió unicamente un efoque bio-médico en su dimensión biológica, (y no bio-técnico, o reducción biologista excluyente de las dimensiones psicológicas y sociales, puesto que la medicina siempre ha sido integral y comprensiva respecto de la persona, su enfermedad y su dolencia) correcto puesto que en las salas de emergencia se enfrentaron esas situaciones. En ese sentido emergencia es una situación que pone en peligro la vida de la persona o de su familia o entorno social, debido a una alteración del equilibrio del organismo, y por lo tanto requería una evaluación inmediata y la admisión a un servicio especializado con tratamientos específicos.
Posteriormente los médicos que asistían a personas en los servicios de emergencia reconocieron que habían situaciones biomédicas, que no ponían en peligro la vida del paciente, pero si que habían alterado severamente el equilibrio del organismo de la persona, y que requerían una admisión inmediata y un tratamiento especializado. Con lo cual aún manteniéndose en el enfoque bio-médico en su dimensión biológica, acuñaron el concepto de Urgencia. Por supuesto que esto llevó a una modificación de los protocolos de manejo de las emergencias y de las urgencias, y por ende de los servicios.
A finales del siglo pasado, también se reconoció que pacientes que acudían a los servicios de emergencia no se encontraban en sítuación de peligro vital, ni en severo desequlibrio de su organismo sin peligrar su vida. Los médicos que atendían enfermos en los servicios de emergencia, descubrieron que solicitaban atención personas que se encontraban en una situación de severa perturbación de su capacidad de funcionamiento social o de su familia y entorno, y que se habían agotado todos los recursos para afrontar una solución adaptativa de los conflictos subjetivos e interpersonales, desembocando así a una situación de crisis. No estaba en peligro su vida, o desequilibrado severamente su organismo, sino severamente perturbado su funcionamiento psicosocial y agotada su capacidad de afronte. Acuñándose así el concepto de crisis. Y por su puesto abriéndose una etapa de modificación del concepto de Emergencia que debía incluir la crisis. Y por ende la apertura de servicios de intervención en crisis, con la consecuente formulación de protocolos para el manejo de las mismas. Esta capacidad de afronte puede estar tan severamente menguada que la persona puede requerir una admisión breve en un servicio especializado
Esta evolución del concepto de emergencia que incluye los servicios de urgencia e intervención en crisis, no esta incorporada a los servicios de atención de la salud y mucho menos protocolizada en nuestro país. En materia de atención psiquiátrica el primer servicio de atención de emergencias se apertura en 1984 en el Manicomio mas antiguo del Perú, el Hospital Víctor Larco Herrera, casi fue cerrado en los 90 del siglo pasado, y se mantiene aún actualmente (peor es nada…?!) en una posición bio-técnica, carece de servicio de urgencias y de servicio de intervención en crisis.
Estas evidencias es necesario incorporarlas en el Proyecto alternativo de Ley, para que no sea una propuesta de los años cincuenta del siglo pasado. Veamos un ejemplo: Puesto que los desplazados sea por los conflictos armados, por la violencia en todas sus manifestaciones, o sea por los siniestros y los desastres naturales, han desembocado en situaciones de crisis, y no han sido atendidos sistemáticamente, puesto que no existen en nuestro país servicios especializados para la atención de personas en crisis. Y, mas aún cual sería la imagen internacional si a los desplazados por el conflicto armado o por la violencia se les hubiera orientado e incluso internado en un manicomio… (¡?)
Como ejerce una persona en situación de emergencia, urgencia o crisis la autodeterminación, y como se sanciona su derecho a la atención de su salud, sin contravenir los derechos de la función jurisdiccional.
La persona puede rechazar la atención ambulatoria o la admisión al servicio especializado, e incluso puede rechazar el tratamiento con medicamentos, y más aún puede negarse a aceptar un abordaje psicoterapéutico. En esta situación el médico, de todas maneras, dispone la admisión y prescribe los tratamientos e intervenciones necesarias. Pero de realizarlo así y limitarse a esa decisión posteriormente podría resultar incurso en una denuncia con el consecuente proceso judicial.
Para salvar la configuración de un presunto ilícito en el Proyecto se propone la Creación de un Organo de Revisión Colegiado, que tendría un carácter vinculante en sus fallos resueltos:
“Artículo 12. Mecanismos de Revisión o Garante. a) El Órgano de Revisión constituye un órgano colegiado dedicado a la revisión del tratamiento, internamiento o retención involuntaria de una persona en un establecimiento de salud…”
Ese Órgano Colegiado, sin embargo no salvaría la configuración de un presunto ilícito: Ya que estaría estableciendo en determinadas situaciones que no se ha configurado un ilícito y que por tanto es válido el internamiento contra la voluntad de un persona, sea este innecesario o necesario por su crítica situación de salud.
Más aún ese Órgano Colegiado estaría contraviniendo funciones jurisdiccionales. Ya sea al restringir la libertad individual de la persona, o al fallar permitiendo su retención involuntaria, o fallando a favor de los que la han indicado. Y resultaría contraviniendo los Derechos de la Función Jurisdiccional del Estado Peruano, amparados constitucionalmente (Art. 139º). quedando llano por tanto el camino para que la persona retenida o su familiar responsable, inicie una acción judicial o un recurso constitucional, contra el médico, y el Órgano Colegiado, para hacer valer sus derechos.
Existe experiencia para el manejo de estas situaciones en otros países (revisen la experiencia de Inglaterra).
Para salvar la configuración de un presunto ilícito, y a la vez afirmar los derechos de toda persona a recibir una atención para su salud, es necesario precisar al respecto los derechos de la función jurisdiccional. No puede crearse un órgano paralelo puesto que esto esta proscrito por La Constitución. Se debe establecer que determinado juzgado tiene la función de resolver a solicitud de la autoridad competente del establecimiento de salud, en el plazo máximo de 24 horas, bajo responsabilidad, la atención de emergencia de una persona que requiriéndola la rechaza.
Coligiéndose, que en las disposiciones complementarias el Proyecto propone: El poder Judicial resolverá el juzgado para cada distrito (posiblemente juez de paz letrado) que a solicitud de la autoridad competente de un establecimiento de salud, resuelva y ordene, en un plazo máximo de 24 horas, bajo responsabilidad, el internamiento contra la voluntad de una persona en situación de Emergencia; la carga procesal u otra no es eximente de los plazos.
3.2. HOSPITALIZACION, INCOMPETENCIA DE LA DEFENSORIA DE LA SALUD MENTAL DEL MINSA Y LA POLITICA DE LA NEGLIGENCIA.
“Combat the negligent release of patients by state hospital or other psychiatric impatient units.”
Surviving Schizophrenia
A manual for families, consumers and providers
E. Fuller Torrey
Como tratamos en los párrafos precedentes el Proyecto alternativo afirma los derechos humanos ante una admisión compulsiva, pero que sucede cuando se quiere imponer un alta contra la voluntad de un paciente, o de sus tutores, en casos que el paciente no podría funcionar adecuadamente en su medio familiar o en la comunidad sea por el deterioro de su estructura y función cerebral con las consiguientes discapacidades y minusvalías, o sea por una severa agresión contra el mismo u otros. ¿Vale aquí también la autodeterminación, comprende también el derecho de permanecer en el servicio de salud? Una persona por el principio de autodeterminación tiene el derecho de ingresar a un servicio, rechazar la admisión a un servicio, negarse a recibir un tratamiento, etc. ¿Comprende la autodeterminación el derecho a permanecer en el servicio si es necesario? Dicho de otra manera, sobre la base del principio de autodeterminación ¿Tiene un enfermo mental el derecho no solamente, de rechazar un tratamiento o una admisión en un servicio, sino también de permanecer en el servicio? Nosotros creemos que sí. Un enfermo debido a su incompetencia social y a los deterioros en su cerebro que lo incapacitan para adecuarse a una vida en su familia o comunidad, o que producen auto y hetero agresión tiene el derecho a permanecer en un hospital mental. Dicho de otra manera el principio de autodeterminación no solamente comprende la libertad de no recibir un tratamiento y negarse a la admisión en un servicio, sino también el derecho a no ser dado de alta, cuando esta es indicada negligentemente.
Proponemos que este aspecto debe ser incluido en el Proyecto alternativo. Y fundamentamos nuestra propuesta sobre la base de la experiencia de muchos pacientes y madres o padres de los mismos, que han solicitado la intervención de la CONASAM, la Defensoría del Pueblo, la Fiscalía de la Nación, y el Poder Judicial, para impedir el alta negligente de sus pacientes, y también sobre la experiencia y las evidencias internacionales, puesto que la Oficina de Defensoría de la Salud Mental ha encubierto las altas negligentes y la responsabilidad de los que la impartieron.
a) ALTA NEGLIGENTE EN EL HOSPITAL MENTAL.
La señora LEDC es madre del paciente JADC. LEDC ha logrado que admitan a su hijo en el hospital psiquiátrico debido a que es sumamente agresivo, contra ella, sus familiares, los vecinos y contra sí mismo. El tratamiento ambulatorio que recibía no ha modificado ni los síntomas de la enfermedad, ni ha controlado la agresión. En el pabellón donde LEDC ha sido admitido existen muchos pacientes que tienen mas de diez (10) años de internamiento, con familiares que los vienen a visitar semanalmente, incluso un paciente tiene mas de veinte años de internamiento y su hermana administra un Kiosco de venta de de alimentos en el interior del hospital. En el pabellón del hospital mental, el médico tratante CMABT ha prescrito un tratamiento psicofarmacológico similar al que ha recibido en consulta externa, cada vez que la madre visita al paciente en el pabellón el paciente la amenaza de agredirla cuando salga de alta. LEDC ha comunicado esto al médico tratante y a otros profesionales del pabellón, y manifiesta que no le creen, y no le brindan ayuda. El médico tratante CMABT según ella relata la presiona para que lleve a JADC de alta, sin embargo hasta la fecha no la ha notificado con la papeleta de alta y la epicrisis. Incluso públicamente le ha manifestado que la va a denunciar penalmente para que el Juez ordene que lleve de alta a su paciente. El médico tratante no le ha informado el diagnóstico y el tratamiento al paciente y a su señora madre. Hasta la fecha desconocen cual es el diagnóstico y el tratamiento. El médico tratante tampoco ha diagnosticado la agresión ni ha prescrito un tratamiento para manejarla. Presionada y cohersionada por el médico tratante para que se lleve de alta a su paciente, la madre le informa que la paciente es sumante agresiva, y que hasta la fecha nadie ha diagnosticado y prescrito un tratamiento. El médico sin precisar un diagnostico la continua presionando para que la saque de alta, Pero sin formular una notificación de alta y una epicrisis. Dada la continua cohersión del médico tratante la madre LEDC recurre a la Dirección General del Hospital Mental denunciando la inconducta funcional del médico tratante, solicitando que por tanto CMABT sea incurso en proceso administrativo disciplinario, y manifestando que un alta negligente, configura un presunto ilícito penal, puesto que la agresión del enfermo pondría en peligro su salud, la de su familia y de la comunidad. La señora madre LEDC procede a denunciar el presunto ilícito penal ante la Fiscalía de Prevención del Delito. El paciente hasta la fecha aún se mantiene en el hospital mental.
La Directora General del Hospital Mental desplaza la denuncia de la madre hacia una Oficina de Defensoría del Paciente de la Salud Mental del Hospital “Víctor Larco Herrera”, y comunica de esta decisión a LEDC:
“Tengo a bien dirigirme a usted para acusar recibo del documento de la referencia mediante el cual formula denuncia por presunto ilícito penal, contra el médico psiquiatra… Al respecto manifiesto a Usted, que se ha admitido su denuncia y se ha derivado a la Oficina de Defensoría del Paciente de la Salud Mental, del Hospital “Víctor Larco Herrera”, a fin de que se establezca responsabilidades funcionales, en relación a la denuncia formulada contra el citado galeno en agravio del paciente… Se le comunicará oportunamente sobre el resultado de la investigación.”
Posteriormente la Directora General le comunica a la señora LEDC “los resultados en lo que compete de la investigación realizada, por esta Dirección respecto de su denuncia”, en los siguientes términos:
“actualmente presenta remisión clínica de la enfermedad que motivo su ingreso, por lo que esta en condición de alta… En la investigación de la Oficina de Defensoría de Salud Mental del Hospital (Informe de fecha 18 de Octubre de 2007), se concluye que el paciente tiene diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide, que a la fecha presenta remisión clínica de la enfermedad que motivo su ingreso… que no existe maltrato ni amenaza por parte del Doctor… recomendando que el paciente… ya no se encuentra en situación de Emergencia pues su médico tratante… indica que estaría en remisión de alta y afin de evitar el deterioro inminente en la salud del paciente… se debería hacer efectivo el mismo pues podría constituir violaciones del derecho a la libertad del paciente, inciso 2 del artículo 7 de la Comisión Americana de Derechos Humanos, Derecho a la libertad personal “nadie puede ser privado de su libertad fisica, salvo por las causas y en las condiciones fijadas de antemano por las constituciones polìticas de los Estados partes o por las leyes dictadas conforme a ellas”
En relación a un caso análogo la señora MJMM le responde a la Directora General del Hospital mental en cuestión;
“Que Usted ha suscrito las conclusiones validando la Investigación realizada por una Oficina de Defensoría de la Salud Mental del Hospital... La misma que en el numeral ocho dice “Que, no existe maltrato ni falta de respeto hacia la persona de MJMM por parte del RAM”. Al respecto manifiesto que la mencionada Oficina no es el órgano competente para establecer una inconducta funcional del médico RAM, pues como establece la Ley Nº 276 y su Reglamento el Decreto Supremo 010-PCM, el órgano competente es la Comisión de Procesos Administrativos Disciplinarios. La misma que mediante Informe Preliminar establece las responsabilidades y la pertinencia de iniciar proceso administrativo disciplinario contra servidor que incurra en inconducta funcional, y de manera específica en el presente caso de inconducta funcional contra los derechos de la madre de un paciente. Tras el informe preliminar la máxima autoridad de la Institución dispone la instalación de Proceso Administrativo Disciplinario contra el servidor. Y solamente al final de este Proceso Administrativo Disciplinario, se establece y consiente la responsabilidad del servidor. Su dirigida a mi parecer no se ha ajustado a la legislación, contraviniendo el debido proceso, bloqueando el derecho de la función administrativa disciplinaria (análoga a los derechos de la función jurisdiccional, amparada por la Constitución del Estado) amparada por la legislación vigente, y contraviniendo los dispositivos que amparan mis derechos a una atención digna por parte de los servidores de salud (las iniciales y los subrayados son nuestros).”
“La Oficina de Defensoría de la Salud Mental en su Informe respecto del presente caso y que Usted a suscrito dice en el numeral 3 “3. Que actualmente la paciente JIQM se encuentra en situación de Alta”. El servidor competente para indicar el alta de un enfermo es el médico tratante y no un Órgano de Defensoría de la Salud Mental. Al respecto manifiesto que mi persona en ningún momento ha manifestado una resistencia a las indicaciones médicas. Lo que he señalado es que hasta la fecha el médico A no me ha explicado su diagnóstico y el tratamiento que debe seguir, y me ha estado presionando para que la saque de alta. Preciso que de darse de alta a mi hija en las actuales condiciones puede resultar en peligro la vida de la paciente, de mi persona y de mis familiares. Y mi persona a advertido esto a Usted y su médico tratante, y que en caso de indicarse el alta señalo que de producirse una agresión o autoagresión usted, la oficina de defensoría, y el medico tratante resultaría responsables pues yó les he advertido oportunamente de la gravedad de mi hija y de el gran potencial agresivo y autoagresivo (los subrayados y las iniciales son nuestras).”
“En el documento acotado suscrito por su dirigida se señala que mi hija “esta de alta”, sin embargo mi persona hasta la fecha no ha sido informada de su diagnóstico y tratamiento, del diagnóstico y tratamiento de la agresión, y aún no ha sido notificada con la papeleta de alta y la epicrisis, deslindando que no es mi responsabilidad esa demora en los procedimientos de alta sino de su médico tratante, notificada debidamente mi persona del alta procederé inmediatamente ajustándome al debido proceso; reiterando a su dirigida que debido al potencial agresivo que aún no habiendo diagnósticado ni precisado su tratamiento, de producirse una autoagresión o agresión, su dirigida, la oficina acotada y su médico tratante serán los responsables, puesto que yo les he advertido de esa situación que puede llegar a niveles irreparables y que es ocasionada por el alta en las actuales condiciones (el subrayado es nuestro).”
La “Oficina de Defensoría de la Salud Mental” del Hospital en cuestión no es un órgano competente para fijar inconductas funcionales o prescripciones de alta y diagnósticos. En primer lugar, por que no existe legalmente dado que no esta en el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Mental en cuestión. Por que su personal ha sido contratado bajo la modalidad de servicios no profesionales u otra, y no ha sido por concurso público, y por tanto puede ser anuente a las decisiones de la Dirección. El Organo competente para ventilar inconductas funcionales, según la legislación vigente, es la Comisión e Procesos Administrativos Disciplinarios (Ley 276 y su Reglamento DS 010-PCM). En segundo lugar, la Dirección del Hospital Mental, al crear ilegalmente un órgano paralelo para justificar las altas negligentes, contraviene dispositivos constitucionales y legales. ¿Cuál es la razón que en un hospital mental se viole la legislación vigente, cuales son los intereses? En tercer lugar, existe un órgano competente para afirmar los derechos de los enfermos mentales, que es la adjuntilla de discapacidad de la defensoría del pueblo. Y que en la experienca de la CONASAM ha cumplido de manera legal y a favor de los derechos de los pacientes sus funciones.
El Proyecto de Ley debe ser taxativo y claro al respecto. Las OFICINAS DE LA DEFENSORIA DE LA SALUD MENTAL DEL MINSA son incompetentes para ventilar los derechos de los enfermos mentales y de sus familiares. Han sido creadas en varios casos ilegalmente para soslayar la violación de los derechos de los enfermos y su familia en la que están incursos funcionarios y servidores del Estado. Se debe afirmar las funciones y derechos de la Defensoría del Pueblo y su Adjuntilla de Discapacidad, Se sebe modificar la Ley y su financiamiento para que existan Oficinas de Defensoría del Pueblo – Adjuntilla de Discapacidad, donde sea necesario, especialmente en los Hospitales Mentales. En el Proyecto de Ley bebe proscribirse todas las intentonas de altas negligentes en el Hospital Mental, de manera clara y precisa, puesto que resultan violatorias de los derechos humanos de los enfermos mentales, de su familia y de la comunidad. En el Proyecto no existen articulos referentes al alta, y respecto del alta negligente, de los enfermos mentales de los servicios, y este es un derecho urgente que debe de precisarse.
b) UNA EXPERIENCIA EN INGLATERRA.
Mahmood (1979) publica una experiencia inglesa en “An objective application of the Lowenfield mosaic test in work rehabilitation of psychiatric patients. BR. J. Proj. Psychot., 23, 31”.
“It is often useful to asses the patient`s capibilities in settings which provide a range of tasks including industrial, domestic and clerical work. This can be achieved by admitting the patient to a Rehabilitation Assessment unit for a period of 2 weeks. In the Tooting Bec unit described by Mahmoodm each patient was rated by the staff by means of three standarized assessment techniques. The tasks provide included cooking, cleaning, the use of household appliances (e.g. washing and sewing machines), and clerical tasks. In addition cognitive cognitive functions were assessed, if possible, and a full psychiatric history was obtained. An individualized rehabilitation programme could then be drawn up for each patient. This unit assessed 162 patients its first 6 months, and 30% were referred to further industrial therapy`, involving simple manufacturing or processing tasks. Another 30% were considerer suitable for another forms of occupational therapy, while 5% went on to receive day care. Another 5% took up some form of hospital employement. Twenty percent were deemed ‘unsuitable’ for the assessment procedure (either because they were to ill or refused to attend the unit), and 10% did not complete assessment on account of their respective symptomalogy”
Son experiencias de hace 40 años, preguntamos, algo de eso se ha hecho en el Hospital Mental en cuestion, respecto de los dos pacientes y sus familiars. ¿No es acaso eso un alta negligente.
Al respecto, Berrios y Dowson (Treatment and management in adult psychiatry, 1983) señalan hace treinta años:
“The role of the traditional psychiatric hospital in rehabilitation has caused some debate, and enthusiasm for community psychiatry has contributed to some unrealistic claims that the psychiatric hospital has outlived its usefulness. Many off the new `long stay’ patients suffer severe psychoses which are determined largely by biological rather than social factors, and many off these patients could not survive outside an institution or some form of sheltered and supervised environment. If no finances are available to create hostels and sheltered occupational facilities, an humane hospital community is still required in addition to the ‘accute’ (i.e. short-stay) provisions (el subrayado es nuestro)”
Existen ahora facilidades comunitarias para admitir pacientes en el Perú. No existen. Se ha diagnosticado los factores biológicos que producen la incapacidad y la agresión en los pacientes. No se han diagnosticado. Por que se le da de alta cuando en el pabellón se mantienen más de veinte pacientes con internamientos que superan los 20 años. Se evaluado de manera personalisada al paciente. No se ha evaluado. Se ha diagnosticado la agresión. No se ha diagnosticado. Al amparo de la evidencia científica internacional, y en el contexto del principio de autodeterminación los pacientes acotados tenían el derecho de permanecer en el Hospital Mental en cuestión. El alta negligente de enfermos mentales debe quedar proscrita en el Proyecto de Ley al amparo de lo señalado en las líneas precedentes.
c) UNA EXPERIENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS.
Fuller señala en “Surviving Schizophrenia” lo siguiente:
“The bad news is that services for individuals with schizophrenia continue to be mediocre on the best days and disgraceful on the worst. The large number of individuals with schizophrenia who are homeless or in jails is appalling. The quality of most outpatient services, housing, and rehabilitation services is a national embarrassment. Clearly there is much work to be done. Improvements will come about through combined advocacy efforts of individuals who are afflicted and their families under the National Alliance for the Mentally Ill (NAMI)”
“There are many individuals with schizophrenia homeless and living on the streets as there are in all hospitals”
“There are many individuals with schizophrenia in jails and prisons as there are in hospitals”
“There are increasing episodes of violence committed by individuals with schizophrenia who are not being treated… In one study nine percent of individuals with schizophrenia who where living in the community had used a weapon in a fight in the preceding year. In another study 27 percent of released male and female patients report at least one violent act within a mean of four months after hospital discharge. Assaults against family members by individuals with schizophrenia have also rise sharply. Drug and alcohol abuse non-compliance with medication appear to be important factors in increasing violent behaviour in this population
“There are increasing episodes of violence committed against individuals with schizophrenia.
“Housing for many individuals with schizophrenia is often abysmal”
“Many individuals with schizophrenia revolve (el subrayado es nuestro) between hospitals, jails, and shelters.
“Schizophrenia is remarkably neglected by mental health professionals
“Half the individuals with schizophrenia are receiving no treatment at a given time
“The disastrous care and treatment of individuals with schizophrenia is not unique to the United States, although it is probably worse in this country than in most other developed nations
Es necesario citar también las consecuencias de las altas negligentes
“Many Canadian provinces are proceeding with deinstitutionalization along the same lines pioneered by the United Status, and conditions in Ontario have especially deteriorated. England has had a series of homicides by discharged patients who where not receiving treatment and mentally ill homeless individuals have increased markedly in Australia and France. Italy passed a law in 1978 prohibiting new admissions to psychiatric hospitals and, except in Verona and Trieste where community treatment facilities are good, the “Italian experiment” as it is known has been a massive failure. Japan puts individuals with schizophrenia into privates hospitals, which are often owned by the doctors themselves, and keeps them there so the that the patients families will not be embarrassed; this abuse was so widespread that an international commission investigated it in 1986. The former Soviet Union was notorious for labelling political dissidents as having schizophrenia and involuntarily hospitalizing them. Nowhere in the world has the treatment of schizophrenia been without major problems, although the Scandinavian natiosns in generak probably come closest to achieving a reasonable level of care
Y señala las recomendaciones para luchar contra las altas negligentes:
“Combate el alta negligente de los pacientes por los hospitales mentales u otras unidades con pacientes internados. Si se sabe que el alta es un peligro para si mismo u otros, envía una carta como la siguiente por un correo registrado;
“Dear_______________.
You have ander your care a Jhon Doe. I am informe you Intend. To release Jhon Doe. You should not do so. I know Jhon Doe to be a danger to himself and to others. You already have information wich puts you on notice of this fact. If there is any doubt, I now put you on notice.
If in spite of this information you realese John Doe and he causes injury to himself or to others, you will be responsible because you were on notice that your release of Jhon Doe will be the substancial factor in causing either harm to him or to others or to both.
“Bette yet, have a lawyer send it.
4. LAS DIMENSIONES DEL DESASTRE
4.1. CUANTOS ESQUIZOFRÉNICOS, Y CUANTOS ENFERMOS MENTALES GRAVES EXISTEN EN EL PERU.
La situación de salud ha evolucionado contradictoriamente en los últimos años: Se ha ampliado la cobertura de la atención primaria con la apertura y reapertura de centros, ampliación de los horarios, equipamiento y fortalecimiento de los programas (enfermedades transmisibles, y materno infantiles), incluso ha crecido la inversión municipal en salud, así como la inversión privada, sin embargo, esta pendiente la extensión y profundización de la reestructuración del sistema para poder alcanzar los objetivos de equidad, eficiencia y calidad.
En lo referente a la situación de las enfermedades psiquiátricas y de la salud mental de la población las brechas son aún mas profundas. Las enfermedades mentales y los problemas de la salud mental constituyen en el mundo y en el Perú la segunda carga de morbilidad, y la mortalidad total por problemas neurológicos y psiquiátricos ocupa el cuarto lugar de todas las causas de mortalidad en el Perú. Según la epidemiología habíamos ingresado a una etapa de transición epidemiológica, en la cual a las pasadas enfermedades mentales nacionales se le sumaban nuevas cargas y problemas psicosociales de gran visibilidad y magnitud. Según la investigación social en nuestro país esto corresponde al agotamiento del estado oligárquico y de sus soportes psicosociales, y a la incapacidad posterior de las clases políticas y actores sociales para configurar un nuevo Estado y formas de gobierno que integren simbólicamente al país y de manera tendencialmente material, incapacidad que llevó a la configuración de dictaduras cívico militares y a una permanencia de los problemas del pasado ciclo, y a la emergencia de nuevos, y al desemboque de intensos conflictos sociales.
Según la Organización Mundial de la Salud esta situación responde a los rápidos cambios sociales de los últimos años que hicieron obsoletos los previos sistemas de salud y agotaron los sistemas de soporte psicosocial de la comunidad. Con el consecuente aumento de la visibilidad y de la prevalencia de la desorganización social, los conflictos psico-socio-políticos desembocantes en conflictos armados, la violencia en todas sus formas, la delincuencia juvenil, la dependencia al alcohol y las drogas, los accidentes, las enfermedades psiquiátricas, sumadas a la imprevisión frente a los desastres naturales y sociales (sismos, e incendios); y con la reducción de las capacidad de las personas, las familias y la comunidad para enfrentar el estrés, las enfermedades psiquiátricas, los graves problemas psicosociales, los deterioros, las discapacidades y las minusvalías.
En la atención de las enfermedades y de la salud mental no solamente no hemos alcanzado autodeterminación, dignidad, inclusión social, integralidad, equidad, eficiencia y calidad, y participación ciudadana, sino que, progresivamente se ha consolidado en el sistema de salud la segregación o exclusión de las acciones para la atención de las enfermedades mentales y de la salud mental; por lo que, la reestructuración del sistema de salud requiere la urgente reinserción de la atención de las enfermedades mentales y de la salud mental en la atención integral de la salud para satisfacer la creciente demanda, contribuir a un desarrollo económico sostenido y con equidad, y prevenir un posible desborde conducente a la anomia y al caos societal en los años venideros. Esto no debe entenderse como ahora lo hacen funcionarios interinos del MINSA, a manera de un subprograma carente de lo más mínimo en infraestructura y presupuesto. O como lo quiso entender una frustrada ministra, tratando de emular a la actual presidenta de Chile, para llegar a la presidencia de la República. Para más precisión, la reestructuración del sistema y por tanto de la atención integral de la salud, no será posible si la atención de la enfermedad mental y de la salud mental no es incorporada, para su consecución, como política, estrategia, estructura y función del MINSA y del Sistema Nacional Descentralizado y Coordinado de Salud. Y no solamente como una formulación legal sino que incluya la propuesta de estructuras y servicios, así como del financiamiento a lograse en el próximo quinquenio.
