CONASAM OBSERVA PROYECTO PERU CONGRESO SALUD EMNTAL

B. Observaciones al Preyecto Ley de Salud Mnetal Congreso Peru:

1. No responde a las exigencias en salud mental en el contexto biológico, social y político actual de nuestro país, en la medida que se excluye en sus artículos la extensa problemática de las enfermedades psiquiátricas y de la salud mental, por tanto de su afronte, resultando no inclusiva. 2. Para su formulación no se ha tomado en cuenta los estudios epidemiológicos internacionales y nacionales actuales, que establecen que los problemas de salud mental se convierten en la segunda carga de morbilidad en la presente década. Limitándose por tanto a proponer un Proyecto de Ley para Reformar El Manicomio Peruano. Sin proponer una reestructuración de la atención integral de la salud, y de la estructuración de un sistema para la atención de las enfermedades psiquiátricas y de la salud mental en un sentido amplio.
3. Incluye una serie de artículos que son más bien reglamento de ley e incluso procedimientos operativos.
4. En el supuesto aceptado que, su objeto fuera la Reforma del Manicomio Peruano, su propuesta se ubica a comienzos del pasado siglo. En incluso nos retrotrae a una época anterior al Primer Reglamento del Hospital Víctor Larco Herrera, Reglamento avanzado para su época, primeras décadas del siglo pasado. Y además presenta incongruencias y afirmaciones contrarias a la actual experiencia mundial basada en evidencias científicas, respecto al tratamiento, la rehabiltación, los “tratamientos” sociales, la reestructuración del sistema de salud, la estructuración de nuevos sistemas para la atención de las enfermedades psiquiátricas y de la salud mental. Por ejemplo en el caso de las situaciones de Emergencia, las reduce a atención intrahospitalaria, sin considerar los avances del manejo de las emergencias en el domicilio de la persona y de su familia. No considera las urgencias, que no ponen en peligro la vida, pero que requieren una inmediata hospitalización. Y excluye del concepto de Emergencia el aspecto de la crisis, que si bien no pone en peligro la vida de un ser humano, puede perturbar severamente el funcionamiento y la capacidad de afronte de la persona y de su entorno social, y que además de un intervención rápida en su mismo hogar, o en servicios comunitarios, puede requerir una hospitalización para el afronte de la crisis (Por ejemplo un desplazado por la violencia política, una reacción aguda de alto estrés en una zona de conflicto armado, o un desplazamiento por desastre natural o siniestro, los efectos psicosociales de la represión política, los efectos biopsicosociales del acoso laboral –mobbing- , los efectos de la violencia intrafamiliar en un niño, etc.).
5. Asume el presupuesto que el Manicomio puede ser reformado aisladamente, y no en el contexto de una política de restructuración de la atención integral de la salud, y de la estructuración de un sistema para la atención de la enfermedad mental y de la salud mental en el plano nacional, regional y local.
6. En esta perspectiva resulta excluyente. Primero, por que el manicomio reformado solamente podría atender a una grupo minoritario de las enfermedades mentales, menos del 5%. Segundo, por que al no proponer la estructuración de un nuevo sistema, y al reducir las camas intrahospitalarias, excluiría de la protección hospitalaria a un porcentaje importante de enfermos, que por el deterioro de la estructura y funcionamiento cerebral, y de las carencias del soporte psicosocial, no podrían sobrevivir en servicios comunitarios (por ejemplo el 20% de la experiencia inglesa), y a aquellas personas –sobre la base de la autodeterminación, expresaran su voluntad de seguir en el Hospital Psquiátrico (un 20% adicional en la experiencia inglesa). Y de implementarse una política de reducción de la población de larga hospìtalización sin alternativas de soporte comunitario, esto solamente conduciría a una situación altamente violatoria de los derechos humanos, puesto que los enfermos crónicos regresarían en el mejor de los casos a sus casas, y en el peor, a las calles y a la muerte futura. Y en tercer lugar, es sumamente excluyente y no inclusiva, por que no considera los nuevos problemas de la salud mental (Por ejemplo 1. Violencia: política –Conflictos Armados, Manipulación Psicosocial, Callejera, Hogar, Mobbing – acoso laboral-. 2. Genero. 3. Desplazados políticos 4. Grupos Étnicos y Minorías Culturales)
7. Su enfoque clínico es limitado. No considera los abordajes innovativos en materia de rehabilitación y de prevención (Electro choque sin modificar, exclusión de las urgencias y las crisis).
8. Dentro de los principios:
- La autodeterminación debe formularse con todas sus implicancias, la persona tiene la libertad y el derecho de acceder a cualquiera de los servicios, y de permanecer en ellos según su voluntad. Así como el derecho de no aceptar intervenciones. Pero si su salud esta en riesgo, o severamente perturbado el funcionamiento de su familia y entorno social, o en peligro su vida, se necesita la intervención jurisdiccional para que el plazo de 24 horas se disponga el internamiento (La persona enferma es admitida, se comunica al juzgado, y antes de 24 horas dispone su internamiento, en los plazos recomendados, de modo tal que no se violan los derechos humanos de libertad y autodeterminación, ni tampoco los del derecho a a la atención de salud)
- No establece que su propósito final es el desarrollo de la persona, y de esta en un contexto de desarrollo social. Y que la salud mental no solamente es un derecho sino que es una inversión que contribuye al desarrollo social y económico sostenido de un país.
- El acceso universal debe proponerse sin exclusión por razones geográficas, económicas ni sociales.
- No involucra la participación activa y responsable de las comunidades: Por ejemplo enfermos mentales, familiares de los enfermos mentales, desplazados, etc.
- No considera e integra características de culturas y grupos minoritarios.
- No asegura financiamiento que permita cubrir la atención para toda la población.
- No considera la Ley Promulgada por el Congreso Nº 28588 que amplía la cobertura del SIS a hombres y mujeres mayores de 17 años, priorizando el componente de la Salud Mental.
- No especifica prioridades de atención primaria, especialidad, urgencia e intervención crisis.
- No crea una red articulada de servicios de salud mental y psiquiatría, con dispositivos comunitarios, ambulatorios y hospitalarios. El tiempo en que se estructura para reducir un porcentaje de la prevalencia, así como las fuentes de financiamiento.
- No dispone un el rol protagónico de las organizaciones de usuarios y familiares.
- No dispone las formas de coordinación con otros sectores
- Los instrumentos de regulación solamente se limitan al manicomio reformado, no dispone la creación de instrumentos de regulación para garantizar estándares de calidad (normas técnicas para prioridades, reglamentos de hospital de día, hogar protegido, comunidades terapéuticas y reglamento de internación)
9. Dentro de su enfoque técnico:
- Señala pero no aplica en sus articulados la dimensión Biológica, Psicológica y Social de las Personas.
- Privilegia la hospitalización, y no trata la atención ambulatoria, utilizando enfoques comunitarios, apoyando y promoviendo la organización de grupos y personas.
- No formula de manera precisa e integrativa las acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en cada actividad.
- Las acciones carecen de un enfoque participativo y educativo
- Muchas de sus propuestas no están concordados con las evidencias científicas y los avances técnicos
- No trata la relación costos efectividad
10. Dentro de las prioridades.
Es necesario establecer las siguientes prioridades:
- Prevención y Promoción en Salud Mental.
- Tratamiento y rehabilitación integrales y personalizadas
- Afronte de la Violencia en todas su formas: Política (Conflictos armados, desplazamientos sociales, siniestros naturales y sociales, manipulación psicosocial, Mobbing (Acoso en el centro laboral), Represión política o por creencias e ideologías), Callejera, En el hogar (contra la mujer, contra el niño, etc.), Genero
- Abuso y dependencia de alcohol y drogas.
- Enfermedades psiquiátricas graves y severas: Esquizofrenia, Depresión, Epilepsia, Demencia. Ansiedad, etc.
- Trastornos en niños y adolescentes en edad escolar
11. Limita los servicios de atención de la salud mental al hospital psiquiátrico.
Los servicios para la atención de los problemas de salud mental priorizados deben ser definidos en una red de atención de salud mental y psiquiatría que se estructure en las dimensiones locales, distritales, provinciales, regionales y nacionales: La misma que podría comprender
- Población inscrita.
- Grupos de autoayuda
- Organizaciones de familiares.
- Organizaciones de usuarios.
- Equipos de Salud Mental con enfoque comunitario en los Centros de Salud del MINSA, de la Municipalidad y otros.
- Hogares Protegidos distritales
- Comunidades Terapéuticas Distritales
- Departamentos de Salud Mental en los Hospitales Generales con Servicios de Emergencia y Crisis (hospitalarios y para la atención domiciliaria), Atención Ambulatoria, Hospitalización Breve.
- Unidades de mediana Estancia
- Hospitales Psiquiátricos altamente especializados de referencia nacional
12. No considera la Necesidad de Modificar la Estructura del MINSA, con una Dirección Nacional por concurso de Salud Mental, con el mismo nivel de la Dirección de Salud de las Personas, y del Consejo de la Salud Mental.

C. Es muy posible que el sesgo del Proyecto de Ley de Salud Mental hacía la Reforma del Manicomio Peruano, encuentre su explicación:
- No se ha escuchado y recogido las propuestas de los actores vinculados al que hacer de la praxis y el cambio de la salud mental.
- Los técnicos formulantes están influenciados por propuestas y experiencias provenientes del manicomio.
- No se han recogido las actuales intervenciones innovativas en materia de tratamiento y rehabilitación.
- No se han recogido las experiencias en materia de estructuración de red de salud mental y psiquiatría en los países vecinos y en el plano mundial.
- El enfoque para su elaboración no es inclusivo.

D. Escila y Caribides
Frente a un enfoque reduccionista manicomial de la problemática de la salud mental y de sus alternativas de afronte, plasmados en el Proyecto de Ley de Salud Mental 119, existe un extremo opuesto reduccionista psicosocial, por el cual solamente se reconozcan los problemas psicosociales derivados de situaciones y etapas políticas previas o vigentes, lo cual, en el último de los casos también llevaría a la exclusión (puesto que los enfermos mentales graves superan en el Perú el millón de habitantes, y si incluimos junto a ellos a sus familiares posiblemente alcancemos la elevada cifra de mas de 6,000,000 de habitantes, y que desde comienzo de la república han sufrido exclusión y segregación de la atención de la salud y de los financiamientos presupuestales necesarios para alcanzar los mismos, es decir que constituyen una mayoría nacional, y asimismo son los mas afectados por la violencia y otras ofensivas psicosociales). Los involucrados en la formulación de un Proyecto de Ley Salud Mental deben superar la exclusión que se encuentra en cualquiera de los extremos polares de su afronte: Escila (reduccionismo antimanicomialista) y Caribides (reduccionismo politicista). Y traspasar el non plus ultra del reduccionismo, para alcanzar los mares de la inclusión.
Y, dado que los problemas de salud mental son la segunda carga de morbilidad en la presente década, y no se limitan a las enfermedades psiquiátricas de inicios del pasado siglo, sino que incorporan en gran dimensión problemas psicosociales como el abuso del alcohol y las drogas y la violencia en todas sus formas, entre otros, se debe apostar por un Proyecto que comprenda tanto la dimensión clínica y todos los componentes, psicológicos sociales y políticos. Y en este sentido El Proyecto de Ley debe abordar de manera integrativa la Problemática de Salud mental, desplazando el centro de gravedad del hospital psiquiátrico (manicomio o reformado) en la capital del departamento, hacia un afronte basado en una red de salud mental y psiquiatría. Red en la dimensión local, distrital, provincial, descentralizada en todas las regiones, con enfoque comunitario, que promueva el emponderamiento de las organizaciones de familiares y usuarios, y servicios en la comunidad, centros de salud, hospitales generales etc.